医療経済研究機構
副所長 岡部 陽二
はじめに
NPO法人・日本医療流通改善研究会（理事長；林謙治氏）が組成した「米国の医療GPO 視察団」の一員として、本年9月4日より7日の間、ニューヨーク、ボストン、ワシントン所在のGPO関連先を歴訪した。事前の文献調査を基に、3都市の往訪先にて見聞したところを加えて、米国において急成長を続けている医療GPOの現況につきとりまとめた。
往訪先は、GPOについてはGNYHA Ventures Inc（大ニューヨーク病院協会傘下のPremier 系GPO）とHealthcare Supply Chain Association（HSCA、全米GPOの業界団体）。病院については、東京女子医大上塚芳郎教授のご紹介により、Tufts Medical Center（タフツ・メディカルセンター）、Massachusetts General Hospital （マサチューセッツ総合病院）、Montefiore Medical Center（モンテ・フィオーレ病院）、New York-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center （ニューヨーク・プレスビテリアン病院）の調達部門責任者と突っ込んだ議論ができた。医療機器メーカーについては、Integra LifeScience（インテグラ社）とMedical Device Manufacturers Association (ADMA、全米医療機器メーカーの業界団体)と懇談した。その結果、買手（病院）と売手（メーカー）それぞれ異なった立場からの見解を質すことができたのは大きな収穫であった。また、買手と売手双方の主張を聴取して分析しているUnited States General Accounting Office(GAO)刊行の報告書数本は、GPOについての唯一の客観的な評価として参考となった。P①～⑨
１、米国における医療GPO
（１）医療GPOの概要
医療関連のGroup Purchasing Organization（以下 GPOと略称）は、病院、ナーシング・ホームなどのヘルスケア事業者が医薬品、医療機器、事務用品などを購入するにあたって、ベンダー（売手、メーカーまたは卸売業者）との価格交渉を有利に進めるために設立した共同購買組織である。
GPOは病院など需要者（買手）のためにベンダーとの価格交渉力を強化する目的で、個々の病院などの資源である購買力を統合して組成された「プーリング・アライアンス」とされている。共同購買により、規模の利益を追求し、コストの軽減を図ることが主目的である。
共同購買は基本的には多くの量を纏めて購買すればするほど取引価格が安くなるという契約ではあるが、契約にあたっては価格のほかに支払条件、納期、契約量の順守義務の有無などの取引条件も勘案して総合的に判断される。P①
GPOには病院などの医療機関が会員（メンバー）として参加し、GPOが構成メンバーを代表してベンダーと価格その他の条件を交渉し、購買契約を締結する。契約期間は通常3年ないしは5年が多いが、1年更新の場合もある。また、契約の中途で、条件などを見直す"Rewrite"も行なわれている。P①
GPO を利用した取引では、①GPOはベンダーと購入商品の価格を取り決めたうえ、少数の卸売業者を選択し、当該業者の配送コストと利益を含むフィーについても交渉する（卸売業者を介さず、メーカーが直接病院と取引するケースもある）。②卸売業者はメーカーから商品を購入し、病院など医療機関には当該医療機関がGPO を通してベンダーと契約した価格に前述のフィーを上乗せした価格で販売する。③商品の購入代金は、図1に示したとおり、GPOを通さずベンダー（メーカー・卸売業者）と病院など医療機関との間で決済される。①
GPOは顧客である病院など医療機関に代わって、ベンダーと価格交渉をする機能を果たす組織であって、商品の売買契約・輸送業務などには、GPOは関与せず、専ら卸売業者が行なう。したがって、GPOが売買の当事者となって値幅をとったり、在庫を抱えたりすることは原則としてない。
GPOは取引の管理費用として、メーカーから医療機関への販売額に一定の割合を乗じた"Contract Administrative Fees"（CAF）を受取る。法律により、このフィーの上限は3%と定められている。このフィーがGPO のおもな収益源となっており、GPOはメーカーから受取ったフィーの一部を購買量などに応じて参加医療機関に配当することもあり、GPOが提供している他のサービスについて費用などに充当することもある。今回往訪したGPOのGNYHA Venturesはメーカーから受取ったCAFの70～80%を何らかの形で医療機関に還元している。P⑦
このように、GPOが医療機関とベンダーとの間に介在することによって、医療機関側にはコスト・セーブに役立つという価値が齎され、一方ベンダー側にもビジネスが活性化され、より多く販売することによって、ビジネスが継続できるという価値が認められる。ことに、病院にとっては、直接患者に関わらない仕事に従事している職員にかけられる経費が限られているため、GPOに委託することにより、管理コストを1/3程度に抑えられる効用は大きい。Ｐ⑦
GPOの法人形態は区々であり、NPO法人組織が過半を占めるが、最大手のMedAssets社は株式会社組織でニューヨーク証券取引所に上場している。NPO法人の場合にも、会員病院などが持分を持っているケースと持分は持たないケースとが併存している。② GPOは当初非営利の病院が考案したものであるが、その業務の本質は事実上営利ビジネスであり、非営利のNPO法人の形態で運営されているGPOも実体は営利法人と変わらない。GPO創業時の経営主体はほとんどが病院であるが、ナーシング・ホームや介護施設の場合もある。P⑦
GPOの起源は1910年に設立された"The Hospital Bureau of New York"に遡ることができる。しかしながら、GPOの設立が急速に増加したのは、1983年に高齢者向け公的医療保険（Medicare）がDRG/PPSによる医療費の包括払い方式を採用し、その後民間医療保険もマネジドケアによる医療費抑制に乗り出したため、病院側としてもこれに対応すべく支払経費の削減に真剣に取り組まざるを得なくなった1980年代後半以降である。 1986年に行なわれたGPOがメーカーから受取るCAFの合法化が、GPOの急増に拍車をかけ、同時に乱立していたGPOの合併が進んだ。P②
GPOは全米に約600社存在するものと推定されているが、そのうち一定以上のメンバー規模を持ち、大手メーカーなどと実質的に価格交渉を行っているのは30社程度と見られている。残りは、大手GP0ヘアクセスするための中間的なものか、地域の特定メーカーとの交渉を請負うものである。
GPOは最近20年間に急速に成長した医療機器と薬剤などの流通への介入に特化した独特の存在であり、供給側のメーカーにも購買側の病院、ナーシング・ホームなどにも大きな影響力を持つインターミディアリーとして成長してきた。⑤
（２）医療GPOの対象となる市場規模
業界団体のHealthcare Supply Chain Association（HSCA)によれば、全米の病院のうち大半(96-98%程度)はGPOを利用しており、病院全体の医薬品、医療器具などの購入のうち約72%はGP0を通じて行われている。
GPOの対象となる病院などの医療関連マーケットの規模は、HSCAから受託したLocus
Systems Incの推計では、表1のとおり2008年で2,634億ドル(約27兆円）と報告されている。2010年の病院総費用は7,506億ドル、うち物件費は3,563億ドル(47.4%)であるから、表1のGPO経由購入比率71.7%を用いると、2010年のGPO経由購入額合計は2,800億ドル程度となる。しかしながら、この推計の前提となっているGPOの浸透率71.7%は如何にも過大である。
Burns and Lee(2008)の調査によれば、コモディティー・タイプの医療機器・機材の50%以上が85%の病院で、薬剤の50%以上が80%の病院において、GPO経由で購入されているとしている。③ この推計では、病院の物件費に占めるGPOを経由の購買比率を71.7%と固定している。実体はおそらく、2004年から2008年にかけて、50%程度から60%近くへ漸次比率を高めてきているものと推測され、この推計も過大と思われる。
一方、後述するGPO市場の90%を占めるGPO大手5社の2011年の取引額合計が1,547億ドル（表5）であることから推測して、最近のGPO市場規模は1800億ドル（約14兆円）辺りが妥当と見るべきであろう。もっとも、この大手5社の取扱高は2002年の417億ドルから2011年の1,547億ドルへ10年間で3.7倍に増加している。このような急成長が、GPO業界の実態であることは間違いない。
対象商品を医療機器に限って見れば、病院の医療機器購入額は約900億ドル（2009年、医療機器全体の約75％）で、このうち、GPOの取扱比率は50～60％、実額では500億ドル程度と推定される。因みに、 Premierは、総取扱高360億ドル(2010年推計）のうち、薬品；140億ドル、医療機器；120億ドル、その他；100億ドルと公表している。
（３）GPOのビジネスモデルと収益源
GP0の収入源は、ベンダー（売手)から徴収する"Contract Administrative Fees"（CAF）と称する手数料が大部分を占める。ベンダーが支払う手数料は、GPOの購入額に応じて通常1.5%～3.0%となっている。CAFの実勢相場については、2007年度の平均料率が2.1%であったとする調査報告がある。⑥
GPOはかつては会員病院に対し購買数量にかかわらず同一の価格を適用していたが、大口購入会員から、小口の会員への補助であるとのクレームが出されたため、現在は購買数量によって価格差が設定されている。
GPOの収益源としては、ほかに、メンバーから徴収する加入手数料などもあるが、メンバーに対しては配当などの形で収益配分を行うケースもある。
GPOを通しての共同購買によるコスト削減効果については、表2に掲げたように、病院などが単独で購入する場合に比べ、平均して約10-15%程度の削減ができ、GPOによる年間のコスト削減額は約380億ドル(約3.6兆円)に上るとの推定がある。しかしながら、この節減額がGPOを通さない取引の実勢価格との差額である確証はなく、この節減効果は相当に過大な推測値である。
表2から読みとれる事実は、①GPO経由の取引対象となっている商品の過半は医療機器・機材であり、院内処方に限られている薬剤は総購入額の20%以下と少ない、②ペースメーカー・人工骨など機種選択時に医師の嗜好が強く働く商品をGPO経由で購入する場合の節約率は15～17％と高いものの、実際にGPO経由で取引されている額は少ない、といった点である。
別の調査による「対象商品別に見た病院がGPO経由購入する割合」を表3に掲げた。この調査でも、病院がGPO経由で商品の過半を購入しているのは、薬剤と消費財であり、医師の嗜好が強く働くPhysician Preference Item (PPIs)や大型機器の資本財購入にあたってのGPO利用比率はかなり低い。 これをメーカー側から見た場合、たとえば、人工骨や人工皮膚などの生体材料を製造しているインテグラ社の場合には、GPOを通す割合の多いコモディティー・タイプの製品でも40%以下であり、全社平均のGPO利用率は22%に留まっている。
GPOは購買価格の交渉を行うだけではなく、購買側病院などのために契約内容のチェック、製品情報や価格変更情報の迅速な提供などに加え、数多くの関連サービスを提供している。
GPOの取扱い対象となっている20品目の商品・サービスを表4に掲げた。
GPOが提供する共同購入以外の業務のなかで、とくに重要なものは「サプライチェーン・テクノロジー」である。これは、GPOが有している保険会社・情報処理会社・食品会社など種々の関係先との間で確立している特約関係を医療機関などに提示して、個々の具体的な契約締結に結びつける活動である。そのためには、GPOの職員が病院に常駐して指導や交渉代行に当ることも多い。P⑦
Massachusetts General Hospitalでは、医師の医療過誤保険を自家保険（Captive Insurance）で運営してきたが、GPOのPremier社から、それをさらにロンドンに再保険に出せば保険料の引下げが可能になるとのアドバイスを得て、目下検討中である。P⑥
GPOの中には、特定のメーカーとの強い繋がりによる低価格提示を武器として複数のNational GPOへの加入を勧めるGPOもある。また、病院側も複数のGPOと契約して、製品別に「良いとこ取り」をしようとするケースもある。この「良いとこ取り」を防ぐ手段として、GPOが契約時に病院の総購入量の一定比率、たとえば80%以上をそのGPO経由とするといった条件を付けることもある。最近の動きとしては、これまでは1～2のメーカーの製品のみを取り扱っていたGPOが多くのメーカーの製品に拡大する傾向が見られる。P①
また、GPOの提示価格をベンチマークとして利用して、メーカーとの直接交渉を行なうことも可能であり、必ずしも複数のGPOと契約する必要性はないとする見方もある。また、メーカーとの直接交渉を重視するIHNは比較的気軽に契約先のGPOを乗り換えている。
(４)主要GPOの業容・規模と市場シェア
1990年代後半に相次いで行なわれた大型合併により、GPOの集中化が進んだ。1995年には、Premier Health AllianceとSun HealthおよびAmerican Health Care System三社の合併によりPremierが誕生、1996年にはVHA（Voluntary Hospitals of America）とUHC(University Health System Consortium)の合弁によりNovationが誕生した（NovationはVHAとUHCが所有、両社が行なう取引の契約はNovation 名で行なう）。2010年まで十数年間は、この上位2社で全市場の50%強、上位6社で約90％を占めてきた。⑩
ところが、2010年9月に第4位のMedAssets Incが第6位のThe Broadlane Groupを吸収合併し、2011年には一躍首位に躍り出た。現在、表5掲げたMedAssets、Premier、Novation、HealthTrust、Amerinetの5大GPOで全米の総病院数約6,000弱のほとんどすべてを抑えている。
5大GPOは、表6に示したように、それぞれ傘下にIHN（Integrated Healthcare
Network）と呼ばれる巨大な病院連合体のGPOを抱えている。たとえば、大ニューヨーク地域の300病院をカバーしているGreater New York Association（GNYHA）はPremierに業務委託、テキサス州を中心に1,000余の病院をカバーしているProvistaはNovationと全面的に提携している。P①
一般病院の98％は平均して2～3社のGPOと契約を締結しており、通常うち１社は全国規模の大手であり、他は地域の中小GPOであると言われていたが、表6によれば、5大GPOの取引先病院数累計が9.150病院となっているので、1病院が平均して2社の大手GPOと契約している計算になる。P① 病院以外の顧客数は、MedAssets；約50,000軒、Premier；70,000軒、Novation；35,000軒強、Amerinet；38,500軒と公表されている。
このようなGPOの大型化は傘下のGPOやIHNをも含む会員数の増大により、ベンダー（売手）との価格交渉力強化には役立っている。しかしながら、ベンダーのなかでも大手メーカーはGPOの大型化をさして脅威とは受取っていない模様である。その理由として挙げられているのは、①GPOの規模拡大により、大手各社の同一地域内での市場シェアが独禁法で認められている1社35%までの限度に近付いていること、②メーカー側もM&Aなどにより寡占化が進んで価格支配力を強めていること、③IHN（Integrated Healthcare Network）の増大により大手メーカーはGPOを通さない直接取引の比率を高めていること、である。
GPOは、首位のMedAssets Incを除き、すべて非上場であるため、財務内容の詳細は分からないものの、ナスダック上場のMedAssets Incの公開財務諸表から財務内容を窺い知ることができる。ただ、MedAssets Incは業務の多角化が進んでおり、総収入1,568億ドルに占めるCAFの金額は706億ドルと総収入の45%に留まっている。この比率はGPOのなかでは例外的に低いものと推測される。
GPOの成長には制約要因もある。その一つは、多くのGPOは地域の最大級の病院かIHNの獲得を狙うため、同一地域の多くの病院を獲得するのは困難であること、もう一つは同一地域での一社のシェアが35％を超えてはならないという独占禁止法の存在である。
Healthcare Supply Chain Association (HSCA)に加盟して会費を支払っている5大GPOを含む15社のリストを表7に掲げた。
（５）"Contract Administrative Fees"（CAF）をめぐるGPO業務のコンプライアンス問題
GPOの業務モデルは、図2のとおり、会員顧客から徴収する会費ではなく、ベンダー（売手）から徴収する手数料（CAF）をおもな収益源としているところから、その営業姿勢の透明性が問題視されてきた。
米国の"Anti－Kickback statute"によれば、GPOが売手側からの手数料徴収はリベートとみなされ、本来違法である。ただ、CAFが慣行として確立してきたことから、1986年に議会はこの法律にCAFの慣行を例外的に適法と認める"Safe harbor"条項を追加して、合法化した。さらに、1991年には、CAFの料率は3%を超えてはならず、CAFの料率を契約書に明記することならびにCAFの明細を顧客会員と保健省に最低年1回は報告することが義務付けられた。⑫
CAFの平均料率はGAOによる2008年の調査では、おおむね1.22%から2.25%の範囲内に収まっており、平均値は高率とは言えないが、中には10%を超える事例の存在も指摘されている。また、CAFの全額をGPOが行なう価格交渉や契約業務の費用に充当している訳ではなく、GPOが標準化推進とかIT化のためなどの費用に使っているケースは多い。また、2008年には6大GPO合計で、総収入の53%に当る11億ドルが会員に配分されており、CAFの相当部分は顧客会員に還元されている。⑬
一方、メーカー側は依然としてCAFの慣行に批判的であり、CAFを合法化した"Safe harbor"条項の廃止を議会に訴え続けている。メーカーにとっては、GPOから徴収されるCAFの額だけ商品価格を値上げせざるを得ず、GPOの介在が年間50～60億ドルの費用増となっているものと見ているからである。⑭
（６）GPOの競争制限的業務手法が惹起する独禁法抵触問題
2002年には、議会において、CAFの高料率に加えて、特定の商品について1社のみの売手と排他的な購入契約を締結する契約など競争制限的な業務手法が、病院などの買手から複数のベンダーの商品を選ぶ自由を奪っており、独禁法に抵触するのではないかという点が議論の対象となった。
これには"Kickback"（割戻し）、"Share discount"（購買額の一定シェア以上を1社のGPOに委ねる契約）だけではなく、"Sole-source contracting"（購買対象商品を1社に限定する契約）や"Product Bundling"または"Bundled discount"（いくつかの特定商品を纏めることによって低価格を提示する契約）が含まれる。これらの競争制限的な契約は、対象商品を既存メーカーのものに限定することによって、ベンチャー企業などが開発した新技術商品が排除されているのではないか、という疑念が持たれたものである。⑮
さらに、2009年7月に行われた上院における証言で、司法省の独禁法弁護士David Balto氏は「Kickback、Sole-source contractingなどの契約方式が独禁法に抵触し、中小の医療機器メーカーのGPO市場への新規参入を阻害し、既存品の価格引上げにも繋がって、市場を非効率なものにしている。これらの契約方式は、需要を抑え、病院などのコスト節減には寄与していない」とGPOに厳しい陳述を行なっている。
これに対し、民間の老練な独禁法弁護士であるWilliam Kolasky氏はHSCAの依頼に基づき「GPOの業務戦略は独禁法の制約下で考案されたものであって、十分に競争促進的である。病院などの購買価格低減に役立っており、中小医療機器メーカーの新規参入を妨げている事実もない」と真っ向から反論している。⑯
病院側においても技術革新による新製品は中小メーカーから起きていることはよく認識しており、今回往訪したマサチューセッツ総合病院やモンテ・フィオーレ病院においても、全体購買額の一定割合を中小メーカーの製品に振り向けることをルール化するなどして、大手メーカー偏重との批判への配慮をしている。Ｐ⑥、Ｐ⑧
しかしながら、病院が購入する医療機器の機種を1社の製品に絞り込もうとする"Sole-source contracting"といった排他的な条項が、新規技術開発による革新的なベンチャー企業の参入を阻害しているのではないかと言う懸念には依然根強いものがある。GPO側は、新技術の採り入れは購入価格の引下げに寄与するので、積極的に取組んでいると主張し、既得権益を擁護する意図はないとしている。しかしながら、GPOによる機種絞り込みに対する中小の医療機器メーカーのからの不満は絶えない。
医師の嗜好が強く働く典型的なPhysician Preference Item (PPIs)である心臓ペースメーカー市場では、2003年にはMedtronic、Boston Scientific(旧Guidant)、St.Judeの3社が市場の98%を抑えていた。この市場への新規参入を図るドイツを本拠とするBiotronik社は、GPOの"Sole-source
contracting"戦略が同社の営業活動の妨げになっているとして、2003年に議会に上申した。保健省、FTC(公正取引委員会)も調査に乗り出し、GPOの行き過ぎた絞り込み戦略の改善を求めるに至った。その結果、同社のシェアは2003年の2.5%から2011年には5%にまで拡大した。ペースメーカーはメーカーとの直取引の比率も高い特殊な商品であるため、この事例からのみで新規参入を阻止するGPOの動きがなくなったものとは判断できないものの、今のところこの慣行が大きな問題とはなっていない。
これらの独禁法抵触問題に対処すべく、2005年に大手5社をはじめとする9社のGPOは"Healthcare Group Purchasing Industry Initiative(HGPII)"を設立、6つの倫理綱領を定めて、その順守を会員GPO各社に呼びかけている。2010年には、ベンダー（売手）から受付けた苦情を第三者委員会で審議する仕組みもHGPII内に設けている。⑰
（７）医療機器メーカーにとってのGPOの存在
メーカーにとっては、ユーザー側の購入数量が重要であり、特定の製品に絞って大量に購入される場合には、単価の引下げに応じざるを得ない。医療機器メーカーは特定の製品がその製品分野において購入される自社製品のシェアをことさら重視している。GPOやIHNは同一製品のシェアを高めることにより、購入数量の増加に繋ぐべく、購入する医療機器の標準化に努力を傾注している。病院にとってはコストの低減が至上命令であるからである。医療機器メーカーにとっても、長期契約による大量集中発注により、生産予測が容易となり、コストもリスク負担も軽減されるメリットが大きい。
市場シェアの拡大を重視するメーカーにとっては、GPOの規模が重要となる。最低200病院程度を傘下に抱えていないGPOはメーカーから相手にされない。一方、市場シェアの拡大に繋がるのであれば、メーカーはIHNに対してGPOに対するよりも低価格を提示する。
GPOが介在してメーカーと病院間の製品改善のための協力態勢を確立することにより、治療方法の標準化を進め、コストの引下げや使用量の削減などを実現し、その成果をもとに新たな会員を獲得することも可能となる。ことに、心臓外科手術に使われる37億ドルにも上る機器については、医師が治療法の標準化を推進することにより、GPOを通した共同購入に弾みがつくケースが多い。メーカーが3社(Medtronic、Boston Scientific、St.Jude)で市場の95%を抑えている心臓ペースメーカーのように、医師が受けた研修によって、その医師の好みの銘柄が決まっている場合においても、GPOが介入して使用機種を１～２銘柄に絞ることに成功すれば、かなりのコスト・ダウンが実現する可能性もある。
メーカーは具体的には次のような場合に、積極的にGPOの機能を利用しようとしている。
①GPOがメーカーの製品やサービスを会員医療機関に売り込んでくれる場合
②GPOが効率的に競争摩擦を起こし、販売危機にあるメーカーの販売チャンスを作ってくれる場合
③病院側がメーカーとの良好な関係を築くためにGPOの介在が必要と信じている場合
逆にいえば、このような状況がない場合には、医療機器メーカーのGPO利用意欲は低下する。P⑦
病院側にとっては、使用機種管理によるコスト・ダウンの中で、標準化がもっとも有効であるとの認識は一致している。マネジドケアがこの治療方法の標準化を側面支援した効果には大きなものがあった。医師はマネジドケア主導の標準化に抵抗してきたが、これに逆らうのは困難になってきている。今回往訪した病院の調達責任者たちも、治療法だけではなく、使用機種の標準化を実現するために如何にして医師を説得するかという一点に腐心している。Ｐ⑧、Ｐ⑨
もっとも、わが国では「標準化」と「画一化」が同一視されている嫌いがあるが、米国で進められている標準化は「ばらつき」の存在を認めたうえで、そのばらつき幅を低減し、中央値をコントロールすべき方向へ持っていくという気の長い活動が中心である。画一化を一律に押しつければ、医師の反発は大きく、逆にそれが原因で医療過誤が起こったとして訴えられるリスクもあるが、真の標準化であれば、コストの削減だけではなく、医療の質や安全性の向上にも繋がるので、医師の納得も得られ易い。米国の大病院では、同種同行品を2材以上入れて、医師に選択を委ねる方式が一般的に行なわれており、同種同行品として採用した機種の中でも競争原理が働いている。
一方で、競争力の強い機種を製造している医療機器の大手メーカーにとっては、GPO経由で販売すれば、CAF支払額の分だけ病院などにとっての購買価格が割高となるとして、GPOを排除する動きも強まっている。2011年3月には、心臓ペースメーカー市場で50%超のシェアを抑えているMedtronic社がNovationとの5契約を一斉に取り消す挙に出た。その後も両社の首脳がお互いに非難の応酬を繰り返している。⑱
２、米国における医療機器メーカーと流通市場の概要
（１）医療機器の出荷額・消費額
米国の医療機器生産高（出荷ベース）は、表8に示したとおり、2001年の629億ドルから2010年には1,151億ドルと年平均約7%の伸びを示している。米国の医療機器市場規模は、わが国の239億ドルに比し、5倍近い規模となっている。
一方、医療費ベースでの医療機器の消費額推移は、表9のとおり、出荷額の2倍を超えている。これは、CMS統計の消費額には薬剤以外のすべての機器・材料などが含まれており、流通段階での費用や維持管理費なども含んだ最終段階での消費額が計上されているためである。このベースの最近5年間の年間増加率は3%と比較的低い水準に留まっている。P②
今後の医療費ベースでの医療機器消費額の動向については、国民皆保険が本格化する2014～16年には、被保険者数の拡大により、需要が大きく伸びる。一方で、オバマ改革への協力の条件として、医療機器には2014年から2.3%の"Excise
Tax"(売上税)が利益計上の有無にかかわらず賦課される（この税金は所得から控除されるので、実効税率では1.5%程度のアップとなる）。年間売上高5百万ドル以下の企業については免除されるものの、中堅の医療機器メーカーにとっては大きな収益圧迫要因となり、需要抑制の要因にもなる。これらを勘案して、CMSは2020年までの医療機器消費の増加率を4～6%程度と予測している。P②
（２）医療機器メーカーの動向
米国の上場企業47社の医療機器売上高のリストは表10のとおり、医療機器売上規模はトップのジョンソン・アンド・ジョンソンの256億ドルから3億ドルまでと企業規模の開きが大きい。今回往訪したインテグラ社は年間売上高7.8億ドルで31位につけている。医療機器メーカー売上の製品種類別（2012年）では、高齢化と肥満の増大を背景に骨髄系が22%と最大、次いでベースメーカーなど循環器系18%、神経系10%、糖尿病関係6%、腎臓関係5%、外科手術用3%、その他36%となっている。P②
米国の医療機器メーカーは近年合併により、寡占化が進み、年間売上高が100億ドルを超えるジョンソン・アンド・ジョンソン、GEメディカルシステム、メドトロニック、アボットの上位4社で市場の約60%(出荷額ベース)を抑えている。米国外では、ドイツのシーメンスとアイルランドに本社を置くコヴィディエン、オランダのフィリップスが、アボットを上回る売上規模で、この7社が世界市場の過半を抑えているものと推測されている。P②
最大規模のジョンソン・アンド・ジョンソンは、総売上650億ドル（2011年）のうち、40%の256億ドルが医療機器の売上である。わが国の大手医療機器メーカーでは、オリンパス、東芝、テルモの3社が売上40億ドル台で辛うじて世界ランキング20位内に入っているが、米国の大手メーカーに比し、ほぼ1/4から1/5の売上規模に留まっている。 ⑲
医療機器メーカーは多数のCSR(Customer-Site Representative)を販売活動に投入している。一人のCSRが年間15万ドル売上を増やせば割に合うといった計算で、一病院に異なる種類の機器別に100人以上のCSRを配している例もある。
(３)医療機器の卸売業者と流通市場
医療機器は種類が多いため、多数の卸売業者（Distributor）が分立していたが、1990年代以降薬品卸売業者が業務多角化と病院納入のシナジー効果を狙って買収を進め、現在では最大手のMcKesson
Corp社ほか表11に掲げた大手3社（全社上場企業）が90%近くのマーケット・シェアを占める寡占市場となっている。AmerisourceBergen Corpは医薬品主体であるが、他の2社は総売上に占める医療機器の割合が高く、その結果、売上高を近年顕著に伸ばしている。
卸売業者の区分として、Wholesalerは商品をメーカーから仕入れて、他の中間業者(薬局など)へ販売する業者、Distributorは病院などの直接需要家に販売する業者と使い分けられているが、両者を区別する意味はあまりなく、Wholesaler/ Distributorと総称されている。医療機器については、卸売業者はほとんどすべてがDistributorである。
卸売業者の機能は2つあり、一つはメーカーに代わって商品を搬送するロジスティックの機能、もう一つは卸売業者が一旦商品を仕入れてデリバリー・フィーを付加して医療機関へ販売する機能である。GPOはメーカーと契約するケースと卸売業者と契約するケースの２通りがある。P⑦
卸売業者は、以前から複数のメーカーの商品を扱う専門業者であり、特定のメーカーの製品のみを取扱う卸売業者は存在しない。また、大型画像診断機器やMed-Surg機器については過半が卸売業者を通さずに、メーカーから病院などへ直接販売されている。
米国においても、病院の多くは非営利であることと政府による厳しい規制が課されていることに加え、下記のような事情から、医療機器流通業界の改革は他の流通業界に比して著しく遅れている。
①他の業界と異なり、購買のプロによってではなく、医師などの個人の好みで購買する機器の銘 柄が決定されるケースが多いこと
②購買側病院の多くは非営利団体であり、最近まで予算管理が厳密に行われていなかったこと
③業界内での統合は進んでいるが、医療機器は取引対象となる品目が多く、取引のどの段階においてもリーダー不在の細分化された業界となっていること
④病院は診療行為についての技術革新には熱心であるが、医療機器の改善・効率化にはあまり関心を示さなかった結果、標準化が遅れていること
現状では、卸売業者とGPOが業務面で競合することはほとんどない。卸売業者の規模はGPOに比べると圧倒的に大きく、GPOが卸売機能にまで手を伸ばすメリットはないからである。ただ、ジェネリック薬や抗がん剤の分野では、製品選別の主導権をどちらがとるのかで競合するケースが出てきており、今後はこういった分野での機能の奪い合いが増えてくるものと予想されている。P④
(４)米国における医療機器の価格体系
医療機器の個別の保険償還価格は、高齢者対象の公的医療保険（Medicare）と低所得者対象の医療保障（Medicaid)の診療報酬においては、DRG/PPSが基本で、原則として医療器材の費用も機器の使用料も包括払いの中に含まれる。診療の60％を占めるMedicare/Medicaidでは償還報酬が原則として固定されているので、病院が薬剤や医療機材を安く購入するメリットが大きい。
ただし、200ドル以上の機器については、Medicareから個別償還されるケースが増加している。これは1996年以降にFDAの承認を得た機器・機材について病院の購入価格の一定割合を保険償還するもので、適用範囲はわが国の特定医療保険材料に近いものになっている。この措置は先進医療機器への保険適用が遅れがちで、かつ一旦適用されても包括払いの範囲内では普及しない弊害を避けるために採られたものである。
民間保険が適用されるマネジドケアの場合は、契約条項次第であるが、やはり包括払いが多く、病院の一括購入は保険会社との交渉力強化にも繋がっている。
病院の購入価格については、すべての医療機器にList Price（メーカーの希望小売定価）が存在し、わが国の家電製品のようなオープン価格といったものは存在しない。メーカーはList Price表を守秘義務を負わすことなく、医療機関に配布している。
もっとも、List Priceで病院が購入することは皆無であり、通常List Priceと実勢価格の間には20～30％程度の乖離がある。実際の購入価格については、メーカーから守秘義務が課せられているものの、病院はMedicareを管理しているCMSへの報告義務があり、市場価格の調査会社も存在する。
医療機器・機材の価格の中には、据付時の立会いやアフター・ケアなどのサービス料も含まれており、わが国の商慣行とほとんど変わらない。
(５)米国の病院における医療機器等購買組織と機能
医療機器・薬剤などの購買の衝に当たる部署は、病院によって組織の名称は異なるが、通常は「調達部」といった組織に一元化されている。さらに、グループ化した病院チェーン(Integrated Healthcare Network、IHN)の場合には病院ごとでの購買は原則として行なわず、グループで共同購買する。
IHNでは、通例Board of Directorsの下にClinical Resource Management Committeeといった委員会が設置されており、医療機材などの銘柄選定は、この委員会での審議を経て決定されるケースが多い。同一の銘柄を大量に購入して高い値引き率を得るためにも、購入銘柄の統一は不可欠であり、通常、医師が個々に自分の好みに合った銘柄を指定することは許されていない。
この医師選好製品（Physician Preference Items, PPI）への共同購入導入に当っては、医師コミュニティーの密接な関与が不可欠である。NEW York-Presbyterian病院のDr. Anand Joshi調達部長は、①関係しているすべての医師が製品の相対価格を把握している状況におくこと、②主導的な立場にある医師にメーカーとの価格交渉時に支援を求めること、③主導的な立場にある医師に定期的に購買している製品の価格がその質に照らして妥当であるかどうかの検討を依頼すること、といった医師の関与を、調達部が積極的に求めることが必須であると強調していた。P⑨
購買の効率を上げるには、医療機器の効率性とアウトカムのほかに、コストに見合うかどうかについても、個々の医師の意識を高めることが肝要である。そのために購買部門のスタッフは多くの医師と面談して、説得に努めたり、データの収集を行なったりしている。
また、購買部門では、在庫管理は数万点に上る全機材にバーコードを付して、使用時に患者名・使用者の登録をコンピュータの画面上で行うことにより、在庫切れを防ぐとともに、使用機材のコストを患者別に割り振る作業などを行なっているが、在庫管理の徹底度については病院間のばらつきが大きい。
３、米国における医療GPOの展望
オバマ政権は米国の歴史に残る国民皆保険を実現したが、そのために要する財源の過半を公的支出抑制に求めているため、病院などへの医療費償還額が圧迫されている。9月8日に来日したメイヨークリニックの名誉最高経営管理責任者ロバート・スモルト氏は講演で「MedicareやMedicaidの加入者を受入れると病院は赤字を強いられ、このペースで医療費の増加を30年間抑制し続けると、病院の40%が破産する」と予測している。
このような状況下に置かれている米国の病院にとって共同購買による経費削減の必要性は一段と高まって来ている。ただし、病院側にもGPOの存在が、本来の目的に反して大手メーカーによる寡占化を招来して競争を制限し、価格の高止まりを招いているとの見方も強い。2002年4月に刊行されたGAO報告書
"GPO; Pilot Study Suggests Large Buying Groups Do Not Always Offer Hospitals Lower Prices"⑳が、大手GPO経由の購買価格がGPOを通さない取引と比べて必ずしも低いとは言えず、中には逆に25%も高いケースも認められたと公表した。この報告書に対する反響には大きなものがあった。
GPOの業務は、経費削減の手法として共同購買による価格（Price）の引下げに始まったが、最近では医療機材の費用対効果分析、標準化などによる患者安全の向上への寄与、IT化による事務の合理化や在庫圧縮など、医療の質とも絡めたトータルでのコスト削減を狙った多様な方策やサービスを提供する組織に進化発展して来ている。
しかしながら、病院など医療提供者の対応は、依然として物品や施設管理のためのインフラ構築投資には及び腰で、IT化の浸透度も他の産業分野に比べてかなり遅れている。NovationのCEOであるJody Hatcher氏は「医療分野における資材供給管理の分野は、ウォールマートなどの小売業界とくらべて10年から15年は遅れをとっている」と述べ、病院などの総費用削減へ向けての意識改革とインフラ投資への注力を訴えている。21
一方、医療機器メーカーの側からの「CAF支払分だけ医療費の増大に繋がっており、GPOは医療費抑制に寄与してはいない」との批判には根強いものがある。昨年3月には、大手のMedtronicがNovationと締結していた年間20億ドルに上る購買契約を解約し、原則としてGPOを通さない直接取引に一本化した。22 同社はGPOを排除することは政府購入額の抑制にも寄与すると主張している。また、中小の機器メーカーは、GPOが購入機種を絞り込むことが新規技術導入の妨げになっていると主張し、GPOへの不満を募らせている。
このように、GPOの肥大化に伴う弊害も目立ってきてはいるものの、GPOは病院などの医療機器などの調達に不可欠な存在として定着し、年々規模を拡大している。医療費抑制圧力の高まりと、他方で技術革新による機器の高度化とが相俟って、今後ともGPOの取扱額はコンスタントに伸長するものと見込まれる。
４、わが国への示唆
わが国には、これまでGPO類似の病院から独立した購買組織は存在せず、医療機関で共同購買の実績を挙げているところもごく一部の病院チェーンを除いて極めて少ない。
その理由として挙げられているのは、米国のGPOが果たしている価格交渉機能などの大部分は医薬品卸や医療機器卸が担ってきたため、卸ルートとは別の価格交渉システムを採り入れる余地は少ないといった取引慣行の違いである。また、米国の大手病院は強力な購買担当部長を配してGPOを駆使しているが、日本の病院では医師の嗜好が優先され、物品や機材の購入を病院全体で一括管理するというガバナンス機能が確立されていない実情が共同購買システム導入の障害となっている。
しかしながら、①メーカー特約の卸は無くなったとは言え、卸はメーカーの代理店的存在であって、病院の利益を代弁する立場にはないこと、②交渉力の弱い中小病院にとっては、価格交渉の手間とコストを節減するために購買機能をアウトソースするニーズは高いこと、③GPOは医療機材価格の透明化や医療の標準化に資することなどから、わが国においても米国のGPOが果たしているのと同様の機能の必要性には大きなものがある。
このような状況下で、ようやく本年4月に日本医療流通改善研究会がとりまとめ役となって別組織を設立し、全社連（社会保険病院グループ）や民間病院グループなど60余の病院と契約して、心臓ペースメーカーやカテーテルなどの医療材料を手始めに医療機器の共同購買事業を開始した。
今回の調査で、この研究会が全社連病院などで実施している日本版GPOの方式は、米国が過去数十年にわたって培ってきた手法と基本的には合致していることが確認できた。もっとも、細部については米国のGPOモデルから学ぶべきところも多く、今後のわが国でのGPO展開に当っては、次の3点に留意すべきものと考えられる。
（ 1 ）CAFモデルの是非； 米国のGPOは収入の過半をベンダー（売手）から受け取る2～3%のCAFと呼ばれるリベートに依存している。しかしながら、CAFは購入金額の一定割合であるため、GPOが購入価格の引下げに成功すればするほど、受取るCAFの額は減少するという根本的な自己矛盾を内包している。CAFの慣行については、米国内にも異論が根強く存在している。また、メーカー側はCAFの額だけ商品の値上げをし、CAFの支払を嫌ってGPOを通さない直接取引を選好する大手メーカーが現れるといった弊害もある。一方、わが国ではキックバックは禁止されていないので、米国のようにGPOを介在させることによって、キックバックを合法化する必要性は存在しない。したがって、GPOは節約額に比例したフィーを病院側から受取る方式が合目的的と考えられる。
（ 2 ）大手メーカーの製品偏重への配慮； GPOは同一種類の製品を一社の製品に絞り込むことによる購買力の集中によって価格の引下げを図るが、これが行き過ぎて、既存納入メーカーの既得権益を保護し、技術力の優れた中小メーカーの新規参入を妨げ、高価格の旧来品を購入し続けることがないようにする工夫が必要である。具体的には、事務局や委員会による購入製品の不断の見直しが必須である。
（ 3 ）医師の選好が強い医療機器（PPI）の取扱い； 医師と購買担当者との対話を通じて、できる限り購買機種の統一を図るとともに、病院とGPOが協力して医師と特定メーカーとの癒着を排除する方策を確立することが肝要である。購買機種の統一により医療全体の標準化が進み、医療の質や安全性の向上にも繋がるという医師・病院の意識改革に向けて、GPOは主導者としての役割を果たさなければならない。もっとも、医師の嗜好が強い機器類については、画一化を医師に押しつける方式は不可であり、同種同行品を2材以上採用して、その間のばらつきを漸次少なくする方向での活動に注力すべきと考えられる。
＜参考文献一覧＞
① 2008年5月、厚生労働省医政局経済課「欧米調査（米国班）報告書・米国における医薬品・医療機器の流通に付いて～GPOを中心に～」、http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryou/shinkou/other/2008/dl/080710-1b.pdf
② 2010年8月、GAO Report GAO-10-738"Group Purchasing Organizations Services Provided to Customers and Initiatives Regarding Their Business Practices p4、http://www.gao.gov/new.items/d10738.pdf
③ 2011年5月、Qiasohai Hu,Leroy B. Schwarz and Nelson A. Uhan "The Impact of Group Purchasing Organization on Healthcare-Product Supply Chain"、http://www.krannert.purdue.edu/faculty/lee/Papers/Submitted%20for%20Publication
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④ 2009年7月、David E. Goldberg, Roland King, Locus Systems Inc, "A 2008 Updated of Cost Savings and a Marketplace Analysis of the Health Care Group Purchasing Industry"、http://www.supplychainassociation.org/resource/resmgr/research/goldenberg_king.pdf
⑤ 2011年11月、Healthcare Supply Chain Association（HSCA) Web "A Primer on Group Purchasing Organizations, Questions and Answers"、http://www.supplychainassociation.org/resource/resmgr/research/gpo_primer.pdf
⑥ 2009年、Robert E. Litan & Hal J.Singer "Do Group Purchasing Organizations Achieve the Best Prices for Member Hospitals? An Empirical Analysis of Aftermarket Transactions"、
http://www.medicaldevices.org/sites/default/files/GPO_pricing_litan_singer_distribution_oct%202010.pdf
⑦ 2009年4月、Eugene S. Schneller,Ph.D., "The Value of Group Purchasing-2009: Meeting the Needs for Strategic Savings"、https://www.novationco.com/media/industryinfo/value_of_gpo_2009.pdf
⑧ 2008年7月、Lawton R. Burns & J. Andrew Lee "Hospital purchasing alliances: Utilization, services and performance"、http://www.amcp.org/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=11818
⑨ 2009年7月、David E. Goldberg, Roland King, Locus Systems Inc, "A 2008 Updated of Cost Savings and a Marketplace Analysis of the Health Care Group Purchasing Industry"、
http://www.supplychainassociation.org/resource/resmgr/research/goldenberg_king.pdf
⑩ 2010年10月、Journal of Healthcare Contracting "Market Shift,MedAssets, Broadlane combination will change the GPO landscape"、http://www.pageturnpro.com/user/uploaded_books/129313547130448750_JHC-Oct.10.pdf
⑪ 2010年10月 & 2011年10月 "Healthcare Purchasing News Research,
GPO Headliner" 、http://www.hpnonline.com/resources/GPOs.html
⑫ 2012年4月30日、GAO Report number GAO-12-399R"Group
Purchasing organizations: Federal Oversight and Self-Regulation"、http://www.gao.gov/assets/590/589778.pdf
⑬ 2010年8月、GAO Report GAO-10-738"Group Purchasing Organizations Services Provided to Customers and Initiatives Regarding Their Business Practices p4、http://www.gao.gov/new.items/d10738.pdf
⑭ 2011年5月、Qiasohai Hu, Leroy B. Schwarz and Nelson
A. Uhan "The Impact of Group Purchasing Organization on Healthcare-Product
Supply Chain"、
http://www.krannert.purdue.edu/faculty/lee/Papers/Submitted%20for%20Publication/
The%20Impact%20of%20Group%20Purchasing%20Organizations...Supply%20Chains.pdf
⑮ 2010年8月、GAO Report GAO-10-738"Group Purchasing Organizations Services Provided to Customers and Initiatives Regarding Their Business Practices p4、http://www.gao.gov/new.items/d10738.pdf
⑯2009年11月、William Kolasky, Wilmer Cutler Pickering
Hale and Dorr LLP "Group Purchasing(GPO) Contracting Practices and Antitrust
Law"、http://www.supplychainassociation.org/resource/resmgr/research/kolasky_gpo_practices.pdf
⑰ Healthcare Group Purchasing Industry Initiative のURL、http://www.healthcaregpoii.com/home.html
⑱ 2011年12月8日、Healthcare Finance News"GPOs evolve to meet new provider demands"、http://www.healthcarefinancenews.com/news/gpos-evolve-meet-new-provider-demands
⑲ 2012年4月、みずほコーポレート銀行・産業調査部"Mizuho Industry Focus No.111"「医療機器メーカーの成長戦略」、http://www.mizuhocbk.co.jp/fin_info/industry/sangyou/pdf/mif_111.pdf
⑳ 2002年4月30日、GAO Report GAO-02-690T"Group Purchasing Organizations; Pilot Study Suggests Large Buying Groups Do Not Always Offer Hospitals Lower Prices"、http://www.gao.gov/new.items/d02690t.pdf
21 2012年8月8日、MassDevice.com "Novation CEO Jody Hatcher: 'Ruthlessly focused' on driving hospital costs down"、
http://www.massdevice.com/features/novation-ceo-jody-hatcher-ruthlessly-focused-driving-hospital-costs-down?page=show
22 2012年3月9日、 Medpage記事 "Medtronic Under Fire for Dropping GPO Contracts"、
http://www.medpagetoday.com/PublicHealthPolicy/GeneralProfessionalIssues/25249
23 2011年11月、Health Industry Group Purchasing Association (HIGPA) "Group Purchasing-An examination of the growing group purchasing business model across multiple industries" （医療GPO以外のGPOの動向）、http://www.supplychainassociation.org/resource/resmgr/research/gpo_study_business_model.pdf
24 2005年2月、岡部陽二「米国病院の医療機器共同購入の動向-GPOとIHN」、
https://www.y-okabe.org/medical/gpoihn.html
252011年4月、岡部陽二「オバマの医療改革その後と米国Healthcare GPOの概要」（2011年4月22日、第73回SPD研究会での講演）、
https://www.y-okabe.org/medical/healthcare_gpo201142273spd.html
＜今回往訪先でのプレゼンテーション、2012年9月＞
P① Integra LifeSciences（http://integralife.com/） Presentation on "GPO Overview (US)" by Mr. Rob Rogowski,Vice-President, Sales Instrument, Ms. Johanne Harla, Vice-president, Latin America, Asia Pacific and Canada
P② 三井住友銀行NY企業調査部 Presentation on "Medical Products and Supplies" by Mr. Peter Vozzo, Assistant Treasurer, CRSD New York
P③ Medical Device Manufacturers Association (ADMA)（http://www.medicaldevices.org/about-mdma/） Presentation by Mr. E Rozynski, consultant at MDMA and Mr. Tom Novelli
Ｐ④ Healthcare Supply Chain Association（HSCA）（http://www.supplychainassociation.org/） Presentation by Mr. Curtis Rooney, President
Ｐ⑤ Tufts Medical Center （タフツ・メディカルセンター）
http://www.tuftsmedicalcenter.org/） Presentation by Mr. Jeffrey A. Weinstei、SeniorVice President, Secretary and General Counsel, and Mr.Ed Sacco, Biomedical Engineering Director
P⑥ Massachusetts General Hospital （マサチューセッツ総合病院、http://www.massgeneral.org/） Presentation on "Strategic Supply Chain Management & Sourcing" by Dr. Jean R. Elrick, MD, Senior Vice President, Administration and other staffs
P⑦ GNYHA Ventures Inc（GNYHA Ventures、http://www.gnyhaventures.com） Presentation by Mr. Lee H. Perlman, President
P⑧ Montefiore Medical Center（モンテ・フィオーレ病院、http://www.montefiore.org/）
Presentation by Mr. Charles Agins, Vice President-Finance Business Management and Information Systems
P⑨ New York-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center -The University Hospital of Columbia and Cornell （ニューヨーク・プレスビテリアン病院、http://nyp.org/directions.html）
Presentation on "NYP: Procurement and Strategic Sourcing " by Mr. Anand S.
Joshi, MD, Procurement Director, Clinical Goods and Services Procurement and
Strategic Sourcing
（2012年12月20日、医療経済研究機構発行「医療経済研究機構レター」（Monthly IHEP）No.215（2012年1月・2013年1月合併号）p18～35所収）
