わが国の介護保険制度は、人口構造の崩壊によって「必ず破綻方向に向かう構造」にあると言っても過言ではない。

　2027年度の制度見直しを控え、この危機を打開すべく、厚労相の諮問機関である社会保障審議会・介護保険部会が昨年12月に見直しに向けた意見書を提出した。

　ところが、この意見書の提案内容は、現行制度の小手先の改変に留まり、抜本的な制度改革とは到底評価できないものであった。

　この意見書に対しては、2026年1月30日から3回に分けて、日経新聞「経済教室」において経済学者3名による批判論考が掲載され、介護保険制度の本質的な問題が論じられている。

　本稿では、この議論を踏まえて、介護保険の今後のあり方について構造的な観点から考えてみたい。

制度疲労ではなく、設計の構造的欠陥

　第1回では、制度を取り巻くマクロ環境の急激な変化が分かり易く解説されている。2000年の制度発足時と比べて、25年間で利用者は3.6倍、介護費用は14.3兆円と4倍に拡大し、2040年には27.6兆円（GDP比3.5%）に達する見込みとされている。

　一方で、生産年齢人口は減少を続け、支え手となる現役世代は急速に縮小している。2025年までに17%の減少であり、高齢者1人を支える現役世代は3.9人から1.9人へと半減してしまった。

　これに伴い、現役世代の月額保険料は大幅に上昇し、2000年度の平均2,075円から25年度の6,200円へ約3倍も上昇している。このような保険財政下で介護報酬の引き上げは難しく、介護職員の賃金は低迷し続けており、人手不足が一層深刻化している。（図表1）

　

　さらに重要なのは、今後インフレ環境が定着した場合、人件費・運営コストの上昇が財政圧力を一層強める点である。このため、現行の「全国一律・広範囲カバー型」の制度設計は、長期的に維持困難な状況に陥っている。この基本認識は、学識者間のコンセンサスとなっている。

介護保険の仕組みには評価できる面も

　日経「経済教室」における3名の提言を整理すると、次のようになる。

① （上）飯塚敏晃・東京大学教授「ケアマネジャーを司令塔に」

② （中）結城康博・淑徳大学教授「公費負担6割に引き上げを」

③ （下）高野龍昭・東洋大学教授「給付・負担の見直しを粛々と」

　このうち、公費負担の引き上げについては慎重な検討が必要である。わが国の介護保険制度は2000年の発足当初より公費負担5割で設計されており、筆者はこれを「保険」と称するのはおかしいと批判してきたが、この比率をさらに引き上げて6割とすべしとの結城教授の主張には驚かざるを得ない。苦境がさらに深まれば、公費7割ということになり、高齢者の介護費用のほぼ全額を勤労世代から徴収した税金で賄うという制度になってしまう。

　高野教授も「財源確保に関し、審議会の議論では、介護保険における公費財源の比率を高めるべきだとする意見があった。しかし、これは荒唐無稽な考えであると指摘できる」と手厳しく批判され、公費負担の引き上げは「この制度が社会保険ではなくなり根幹から再編されることを意味する。それに、必要な財源も存在しない。」と結んでおられる。要するに、高齢者世代に対する再配分のあり方を再考することが不可欠、ということである。

　幸い、介護保険は既存の医療保険の経験を踏まえてかなり柔軟な仕組みとなっており、改変は比較的容易である。たとえば医療保険は、

・ 医療機関に株式会社の参入は不可

・ 保険診療と自由診療の混合診療は原則不可

・ 病床規制の堅持

を墨守しており、これらの規制維持にいまのところ揺らぎは見られない（筆者はこの全面撤回を主張しているが）。

　一方で、介護保険は医療保険に比べて柔軟性を持っている点は評価できる。

　介護保険においては、

・ 介護施設は株式会社の参入も可

・ 自由介護との併用の混合介護も可

・ 施設数の規制はせず

と医療保険の根幹的な原則を100%覆した。厚労省が医療保険の欠陥をしかと認識していたようだ。これは供給拡大・イノベーション促進の観点から重要である。

　残された介護保険の問題は、

① 医療保険に倣って「介護サービスの現物給付」を原則としたこと

② 介護度の認定に医師の介入を原則としたこと

③ 被介護者や家族の費用支払能力にかかわらず、高齢者を一律にカバーする国民皆保険とし、応能負担の原則はほとんど無視されていること

　以上3点に集約される。これらの禍根を根底から見直すことが介護保険改革の出発点となる。この3点に絞って、介護保険立て直しの方向性を考えてみたい。

介護サービスを成長戦略の柱に

　介護保険は株式会社にも開放され、混合介護も全面的に容認されたことから、介護サービス業界はこの15年間で飛躍的に拡大してきた。

　2025年時点で、介護保険からの給付額は１4.3兆円に達している。

　一方で、介護保険適用外の自由介護サービスについても市場が拡大しており、その規模は約33兆円と推計されている。この両者を合計すると約47兆円規模となり、国民医療費（約48兆円）にほぼ匹敵する巨大市場が形成されている。この市場は高齢化の進展に連れて今後さらに急拡大するので、介護サービスは内需主体の成長戦略の柱に据えるべき業界である。

ところが、高市政権が掲げる成長産業重点17分野に介護サービス産業は含まれておらず、これでは当該分野の潜在成長力を十分に引き出すことは難しいものと危惧される。

　介護保険導入前には介護サービス専門の大企業はほとんど存在しなかった。しかし現在では、ニチイ学館、SOMPOジャパンの介護部門、さらに教育事業から介護分野へと重点を移したベネッセホールディングスの介護部門など、売上高が1,000億円規模を超える企業が複数出現している。（図表２）

　介護サービス業界の規模を介護施設の居室数で見ると、SOMPOケアが1.9万室、ベネッセホールディングスが1.8万室、ニチイ学館が7千室、全国合計で約6万室に達している。

　また、施設介護だけではなく、訪問介護やデイサービスなどを手掛ける介護サービス主体の上場企業数も増加しており、その数は10社を超えている。なかでも、アンビスHD、サンウエルズ、日本ホスピスHD、CMCホスピスといった上場ホスピス企業4社は、従来は病院付設が中心であった終末期医療を、介護保険適用の枠組みへと切り替えて対応するユニークな新業態として注目されている。

介護保険のサービス現物給付を廃し、金銭給付への転換が急務

　介護保険の根源的な問題は「介護サービスの現物給付」にある。

医療サービスとは異なり、介護サービスはその質や内容のばらつきが大きく、これを無視して時間給を公定するのは無謀であり、公平性も担保されていない。

　昨年にはホスピス・ケアのアンビスホールディングスとサンウエルズの2社が訪問介護料の架空不正請求で訴えられ、株価が急落するという事例が生じた。個別事業者の責任は当然厳しく問われるべきであるが、こうした問題の背景には、制度そのものが持つインセンティブ構造の歪みがあることも否定できない。

　サービスの現物給付を建前とする限り、不正行為が続くのは必定だからである。さらに、介護人材の確保という観点から見ても、現行の報酬体系では持続的な人材供給を支えることは困難になりつつある。低賃金構造のもとでは人材の流入は限定され、人手不足が慢性化するという悪循環に陥っている。極端に安い労賃で介護要員を確保することは到底できないという危機である。

　これに対し、わが国がお手本としたドイツの介護保険では、金銭給付が原則とされており、介護用具などの現物支給は例外的な位置づけにとどまっている。要するに、家族などが介護を担う場合に、その家族が休職や失職で失った所得減少に対して現金給付が介護手当として現金で給付されるのが、ドイツの介護保険である。

　この背景には、「家族による介護を社会全体で支える」という明確な価値観が存在する。これに対し、日本では逆に家族介護の固定化を避けて、「老後の面倒は家族には依存せず、自助でカバーできない介護ニーズはすべて国が看る」という方向で設計されてきた。割り切った結果が公的介護保険であり、公的負担の拡大を招き、制度の持続可能性に大きな疑問符を付けている。それでよいのであろうか。

　さらに言えば、高齢者の面倒を国が看てくれるのであれば、子供は要らないということになり、少子化を一段と助長することにもなりかねない。

以上を踏まえて筆者は、日本においても介護サービスの現物給付を中心とする現行の枠組みを見直し、家族介護者の休業補償を軸とした制度への転換を検討すべき段階に来ていると考える。どうしても支払能力がない独居高齢者には直接的な金銭支援を組み合わせることで、より柔軟かつ効率的な資源配分を実現する方向が望ましい。

存在意義を失ったケアマネジャーは廃止を

　飯塚東京大教授の「ケアマネジャー（ケアマネ）を司令塔に」というご主張にも疑問符を呈せざるを得ない。

　飯塚教授は「現在の介護保険の問題は、利用者・サービス事業者・ケアマネジャーのいずれもが介護サービスの量を増やす動機を持つ一方で、介護の成果を向上させたり、資源を効率的に利用したりする動機が弱いことだ。その背景には、出来高払い方式がある。出来高払い方式は過剰サービスにつながりやすい。事業者はサービスを多く提供するほど利益が増える。利用者も自己負担が低いため、より多くのサービスを利用しようとする。」と指摘のうえ、その解決策として、ケアマネを介護施設から独立させ、新しいケアマネにはこの流れを断って介護費用を抑えつつ介護の成果を最大化する使命を帯びさせるべき、と主張されている。

これは、理念としては理解できるものの、現行制度の枠内において実現することは容易ではない。ユートピアのような介護社会の理想論である。

現実には、ケアマネの報酬は「利用者数X定額」で決められているので、ケアマネが一定の利用者数を確保しないと、介護施設の経営は成り立たない。また、優れた介護メニューを考えて利用者の自立支援を図るほど、結果としてケアマネも施設も収入が減ってしまう。

　要するに、制度上は中立とされているケアマネも、実際には経営構造の中に組み込まれており、介護施設の営業要員である。実際には優れた経営をおこなう介護施設ほど優秀なケアマネを囲い込んで、介護保険をフル活用するメニューを作成させて収益拡大を図っている。介護は「サービスの現物給付」という建前ながら、現実には「介護事業者主導のメニューの選択・誘導」となっている。

解決策としては、やはり介護サービスの現物給付を止め、ケアマネも廃止するしかない。

高齢者の応能負担には金融所得も資産も把握が肝要

　高野教授の「給付・負担の見直しを粛々と」とのご主張は尤もである。筆者は介護保険からの給付は極力抑制して、自由介護を増やす一方、負担については応能負担の徹底が何よりも肝要と考える。

　共助を旨とする社会保障の趣旨からしても、、支払能力の高い高齢者も一律に、介護サービスを受けるには介護保険に依存せざるを得ないという現行の仕組みが、根底から間違っている。

　現在、富裕層の高齢者の自己負担割合については、現行の1割を3割に引き上げるべきといった議論もなされているが、より踏み込んだ制度設計として、所得および資産の水準に応じた段階的な負担強化を検討する必要がある。たとえば年収1,000万円以上、資産1億円以上といった富裕層高齢者については、一挙に全額自己負担とし、介護保険料も引き上げるべきである。

　応能負担を実効的なものとするためには、「所得の範囲」と「資産の額」の双方を適切に制度へ組み込むことが前提となる。所得については、分離課税となっている金融所得を含めた総合的な所得把握が必要である。

　資産については金融資産に加えて不動産などの固定資産を合算して「総資産ベース」で評価し、介護保険料や自己負担割合の算出に反映させる仕組みの整備が求められる。以前は、こうした個人の総所得や総資産の把握は困難であったが、マイナンバーの導入により容易に名寄せも合算もできるようになった。今こそ、改革の好機である。

（日本個人投資家協会　監事　岡部陽二）

(2026年4月2日刊行、日本個人投資家協会機関誌「ジャイコミ」2026年4月号「投資の羅針盤」所収)