話し手： 社団法人 日本看護協会 会長
久常 節子 氏
聞き手： 医療経済研究機構 専務理事 岡部陽二
久常節子氏は、富田林保健所の保健師や国立衛生院主任研究官などを勤められた後、1993年から厚生労働省の医療政策局看護課長を6年間勤められました。その後、慶応大学看護医療学部教授を経て、この度日本看護協会会長の重職に就かれました。
ご著書には、「看護とはどんな仕事か」（2004年、勁草書房）、「にわか役人奮闘記」（2002年、学習研究社）、「住民自身のリーダーシップ機能」（1987年、勁草書房）などがあります。今回は、日本看護協会の新会長としての抱負や同協会としての政策提言を中心にお伺いしました。
〇 日本看護協会の会長に就任された動機と新会長としての抱負
岡部 ご著書の中で、「看護師としての臨床経験をしていないことは、弱みでもあり逆に強みである」と述べておられますが、大学を出られてから保健師として障害者や高齢者の医療や介護だけではなく生活全般にわたっての面倒を地域の現場で看てこられました。このようなフィールドワークを通じて培われた信念と行動力が看護行政においても生かされ、日本看護協会会長としても大いに期待されているものと推察します。協会運営面での基本的なご方針につき、ご説明ください。
久常 都道府県の協会長から推薦があったのでお引受けしたのですが、私自身もぜひ看護協会会長になりたいという気持ちを持っていました。なぜかと言いますと、看護というものは看護職だけのものではなくて、患者である国民にとって非常に重要な人的医療資源です。
ところが、その人的資源の数が少なかったり、質が悪くなるというのは、国民にとって悲惨な状況を招来します。しかも、病気になっていちばん辛いときに、いちばん悲惨な状況に置いてしまわれるという看護現場の実態をずっと外から見てきましたので、患者の視点から看護の質とか条件をよくしないといけないと痛感してきました。
これは、もちろん一義的には行政の仕事ですが、「早急に改善をしないといけないぞ」と発言し、動かしていくことが、日本看護協会の使命ではないかと思っております。
岡部 そうですね。看護大学の先生方の発言だけでは弱いですね。
久常 看護大学の先生方の発言は、教育という視点から看護を見ており、患者にとっての看護という視点は、別だと思います。
岡部 ところで、行政とは時に対立することもあると思うのですが、職能団体のリーダーとして、どのように対処されるお考えでしょうか。
久常 真に患者に望まれる看護サービスのあり方を肌身で感じているのは看護職であって、医療費の配分の観点からのみ行政が動かされないように看護職の団体がしっかりしないといけません。そういう意味では、行政と時には対立することもあると思います。
しかし、行政の役割は基本的には最低の経済的負担で最大の医療効果を挙げる仕組みを作っていくということに尽きますが、その点では看護がものすごく貢献するのです。看護職は余分な利益を求めて、病院を大きくしたいと思っているわけではなくて、99％が被雇用者ですから、職責に見合う一定の給与がもらえれば、それ以上のことを望む職種ではありません。医療費削減議論の焦点となっている経済的な配分の問題からの対立の外にある存在です。
看護職は質のよいサービスを提供したいと願っております。しかも、看護職は単に給与を求めているわけではなくて、心底から看護がしたい、そして、自分が誇れるような看護をすることによって、自分が看護者であってよかったという実感を味わいたいという気持ちの方が勝っている職種です。
そういう意味では、よりよい看護サービスを提供するということは、結局、医療効果を高め、治療効果を高めるわけですから、決して行政と相対立する価値観を持っている組織ではありません。もし、相対立するところがあるとすれば、他の職能団体の利害が激しく対立して、その皺寄せが看護に押し付けられるといった場合にのみ起こり得ます。
岡部 医療費の高い米国でも大変な看護師不足と看護師の高齢化に悩まされており、「ナースがいなくなる」というショッキングな本が、看護サービスの需要は増えているのに看護師になり手がなくなるのは何故かという分析をしています。この本によりますと、看護師不足の原因は給料が安いとか、労働環境が悪いとかいうこともあるが、決してそれだけではないということです。むしろ、看護師の働く価値観が変わってきているということを、自身も看護師である著者は力説しています。
最近では医療過誤訴訟の対象にまでなっているように看護師には責任だけあって、権限がない、そのような職場での働き手が減って、ナイチンゲール時代の使命感だけではもう成り立たないと分析しています。
久常 わが国もそれぐらいになればいいと思いますが、わが国の現状はそこまでは至っておりません。米国の対患者看護師配置はわが国の５～６倍です。わが国では、看護師の働く環境の整備が急務です。
岡部 ただ、米国の急性期病院の平均在院日数はわが国の1/5と短く、配置されている看護師の数は５倍でも、この本によると米国でも過重労働が問題となっているようです。
久常 そうかも知れませんね。米国との対比は兎も角として、現状が改善されなければ、わが国の医療がもつだろうかと危惧しております。
〇 医療安全対策と看護基準
岡部 日本看護協会の取り組む最重要課題として「医療安全対策」を掲げておられます。看護師の就労環境の改善が柱かと存じますが、新体制でどのような具体策を打ち出されるのでしょうか。
久常 医療事故の問題は、すなわち看護配置の問題です。先進国の中で患者あたりの看護職員の配置は、日本が最下位です。たとえば、同じぐらいの経済レベルを持ったドイツの半分以下。それから、米国の５分の１ぐらいです。
いくら神経を張り詰めていても、人間には緊張の限界があります。そういう中で、厚労省が報告を求めている医療事故に繋がる怖れがある「ヒヤリ・ハット」の件数をみますと、看護師からの報告が全体の８割以上を占めています。現行の診療報酬上、看護配置の最高は２：１です。３：１の配置も認められていますが、この３：１基準では、たとえば病床数45床、患者数40名、3交代で2人夜勤と仮定した場合、看護師一人で「昼間は10名、夜間は約20名」の患者を担当することになります。
在院日数の短い急性期病院で1.5：１を実現している病院でも、１人の看護師が昼間で５人、夜間には10人の患者を看るということです。
ところが、裁判にもなった京大病院の小児科で起こったエタノール誤注入事故の事例では、患者２人が種類の違った人工呼吸器をつけており、操作方式も違いました。そして、患者の３人はＭＲＳＡという感染症を抱えているという状況でした。したがって、１人ずつ全部手洗いして、全部やり直さないといけない。そういう状況下では、1.5：１配置でも、事故が起こるのは当たり前の状況と考えなければなりません。
しかも、誤注入をした看護師は新人でした。この事故事例は彼女個人の問題というよりは、制度が引き起こした医療事故であったということを如実に物語っております。特別な医療事故は新聞に出ますが、それよりも日常にこういう事故がたくさん起こっていて、それが在院日数を延ばしている。そして、本来使わなくてもよい医薬品を使っているという現状を改めることが大事です。
そういう意味では、医療事故を減らすための最善の方策は、医療事故の監視のシステムを整備することよりも、看護職の配置を、米国の最低のレベル（１：１）ぐらいに高めることです。せめて、1.5：１ぐらいは早急に実現してほしいものです。
〇 基礎看護教育の問題について
岡部 病棟での看護師が不足しているのは、看護基準に問題があるとのご指摘ですが、協会としてはどのような配置基準を提言されているのでしょうか。
久常 行政は在院日数の短縮をしようとしているわけですが、患者さんに濃密な治療をして退院してもらうには、在院日数一桁の急性期については、やはり１：１ぐらいが最終目標になります。そして、高い看護職の配置が結果としての在院日数を短くする最大の要素であるということははっきりしており、医療事故も少なくなります。
岡部 関係者の不断の努力が必要ですが、DPCによる包括払いなどが広まってくれば、結果的にそうなっていくのではないでしょうか。
久常 そうですね。ところが、いま困っているのは看護師の絶対数が足りないという事態が出てきていることです。それであれば、看護学校の数をもっと増やしたらという話になりますが、これはとんでもない認識不足の議論です。私が厚労省の看護課長の時にも看護師の需給見通しを作りましたけれども、新卒者の数から予測すると2000年には全体としては100％需要を充足できる予定でした。
ところが、実際にはそうならなかったので、目標年次を2007年まで延ばしましたが、それでも100％は達成できません。その原因は新卒者が少ないからではなく、笊で水を掬うように辞めていく新人の看護職員が多いことにあります。新卒者だけでみても、１年以内の離職率は9.3%と高く、看護師学校養成所140校分に相当します。
岡部 有資格者がこれほど早期に辞めて行く高離職率の職種はないでしょうね。それに、折角労力をかけて育成した看護教育が勿体ないですね。看護師の離職率が高いのは、中小病院や診療所における前近代的な雇用のあり方に問題があるとの指摘もありますが、この点についてはどのような改善策が考えられるのでしょうか。
久常 日本看護協会は57万人の会員を有していますが、会員が協会に期待することは、自分たちの質をよくするための研修活動にあります。職能団体の本来の使命は、会員に対するサービス提供ではなくて、制度の改革などもっと根幹的な職能としての機能を高める活動にあると思いますが、会員が希望するものは、やっぱり直接肌身に感じる研修です。そういう意味では、看護職には職能としての弱さがあると思います。
岡部 それにしても、会長が厚労省の看護課長をやっておられる間に、急速に４年制大学での看護教育が急速に進みましたね。
久常 はい。大学の数は増えました。私が課長になる少しぐらい前は11校でしたが、10年ほどで127大学に増えました。それでも、大学新卒者は年間に必要とする看護職の３割程度ですから、まだまだ増やしていかなければなりません。ただ、問題は大学数よりも看護教育の質にあります。質を高めるには、看護教育の制度を変えなければなりません。
岡部 大学以外の看護職の専門教育については如何ですか。
久常 ３年の専門教育ではダメで、やはり原則として４年以上の看護教育にしないといけません。これは緊急な課題だと思っています。新卒者のうち、１年以内に辞める割合が、9.3％と申しましたが、実はその大部分が3カ月くらいで辞めています。
その理由を調べると、この頃から夜勤が加わり、夜間に１人とか２人ぐらいで、50くらいのベッドの患者さんを看ないといけない、しかも誰か他人に頼るわけにいかないといった恐さに耐え切れなくなって、１割の看護師が辞めていくということが分かりました。
医療現場では、在院日数が短くなるとともに、医療技術の進歩で、たとえば90歳の高齢者でも胃がんの手術をしたりできるようになりました。いま急性期の病棟の患者さんの多くは、重症であって、高齢者です。だから1人の患者がいろんな問題をかかえています。このような状況に対応するには、看護教育の内容を医療現場のニーズに合わせて変えていくしかありません。
〇 新卒看護職員の卒後研修の制度化
岡部 協会では、医療安全の確保面からも離職防止の観点からも有効な施策として「新卒看護職員の卒後研修の制度化」を提案しておられます。制度化に当たっては障害も多々あろうかと思いますが、どのような手順で具体化されるお積もりでしょうか
久常 新卒者の研修制度化は非常に重要な課題だと思っております。ただ、私は基本的にはまず基礎教育を改革して４年教育を実現することが最重要課題と考えております。それをベースにしてプラス卒後の新卒者教育、生涯研修というのをどうするかという順番です。
けれども、当面の間は研修制度で乗り切るしかないと考えています。改革された基礎教育を受けた人たちが出てくるまではそれしかありません。
看護師の卒後研修に公的補助金を増やしていくということは必要であり、国民のためにもなりますが、三位一体の改革が進めば、補助金を地方自治体に期待するのは無理な状況にあります。
岡部 補助金は、基本的には自治体に期待するわけでしょうか。
久常 そうですね。いまは少額ですが、研修費用は国が出しています。看護師の卒後研修については、医師と同様に制度化するのが筋です。医師に対しては8,000人を対象に年間で180億円ほど国費補助が出ています。新卒看護師は年間５～６万人いるわけですから、経費は医師の1/5程度としても200億円ぐらいの補助金が要ります。
看護の質を高めるためには、卒後研修も制度化しなければなりませんが、いまの看護協会の政治力ではなかなかの難題です。そういうことを考えると、看護職についても、薬剤師のように、基礎教育そのものの年限を延ばすことによってカバーする方が効果的かもしれません。
〇 専門看護師制度のあり方
岡部 がん看護、精神看護、小児看護などの看護ニーズに対応する専門看護職を養成するための「専門看護師認定制度」を協会内に設けておられますが、この制度は今後どのように発展させるお積もりなのでしょうか。
久常 私は企業でも同様ではないかと思いますが、社員全員がジェネラリストであれば効果が挙がるかというと、そんなことはありませんね。必要なところには、やはり専門の人材をボンと入れないと、全体としての効率が挙がりません。どういう配置構造が最も効率性を発揮するかという視点に立てば、ジェネラルな看護職の質を上げていくことと同時に、特定分野の専門性を高めた看護職を育成する戦略が当然必要です。
岡部 そのような専門職を国の制度としてではなく、協会独自の認定制度によって育成されてきたのはユニークな取組みですね。
久常 この認定制度は、救急看護、ホスピス看護、がん性疼痛看護など17の専門看護分野について設けられています。この専門看護職は熟練した看護技術を用いて水準の高い看護を実践するだけではなく、指導やコンサルテーションの実務も果たせるように一般の看護職に６カ月間以上のスペシャリスト研修を受けさせて、協会で認定しているものです。
認定看護師のお陰で、たとえば人工肛門の取扱い方の問題で苦労をしていた患者が、短期間で確実に具合がよくなり、治っていくわけです。この認定制度は非常に厳格な基準を作ってやっているのですが、その成果が診療報酬に反映される仕組みになっていません。これを反映させることが、今後の大きな課題です。
岡部 それは経験豊富で高度な技術を持った学会認定専門医の技術料を診療報酬に反映させる必要があるという問題提起とも似通った難題だと思いますが、どういう形での具体化を考えておられるのでしょうか。
久常 どういう形で具体化するかは行政にお任せしたいと思いますが、専門看護が診療報酬に反映されるような仕組みにしなければ、患者の回復の促進に向かっての全体としての病院の効率性は上がっていかないと思います。在院日数を短くしようという行政の目的からいっても、専門看護をきちっと診療報酬という仕組みに反映させることがポイントになると、私は申し上げているのです。
私どもの協会は、10年前から認定看護師制度を設けて、看護の高い質を担保する努力はしてまいりました。せっかく私どもが職能団体としてそういう準備をしてきたわけですから、それに日の目を見させていただきたいと考えているわけです。
岡部 それは、ぜひ早く実現するとよいですね。まさにそういうところこそ、久常新会長の腕の見せどころではないでしょうか。
久常 これは代々の会長が力を込めて仕組みをつくってきてくれた成果ですから、それを制度として反映するということにおいて、私ががんばらなければならないと思っております。
〇 保健師のあり方について
岡部 看護協会は保健師、助産師、看護師の３職種により構成される団体組織ですが、保健師についてのテーマとか課題はどのように考えておられるのでしょうか。
久常 「医療制度構造改革試案」というのが先月厚労省から出されました。その中で、日本の医療をよくするために、いちばん力を入れなければならないのは生活習慣病の予防であると強調されていることは高く評価できます。医療費のうち５～６割は生活習慣病と、その合併症に関わったものではなかろうかと類推されます。生活習慣病は、遺伝とか感染とかが原因ではなく、必要以上の栄養摂取と運動不足によって起こる病気です。
ということは、生活習慣病は、医療を必要とする以前に、生活習慣を変えることによって予防できるということです。予防という視点からは、この分野は保健師の独断場と思っております。この観点から、「生活習慣病予防対策を効果的なものにするためには、市町村、保険者、医療機関などの保健相談部門等に保健師を配置して積極活用すべき」との要望を当協会の主な意見６項目の冒頭に掲げた「試案に対する意見書」をいち早く提出したところです。
岡部 わが国の保健所制度は公衆衛生の面では、たしかに諸外国に比べても充実しており、伝染病予防などの面では大いに活躍してきました。予防すべき対象となる病気が変わってきたのですから、保健師の役割も変えるのは当然のことと思いますが、これまでは保健師さんにそういう生活習慣指導の教育はしてこなかったのでは。
久常 鋭いところを突かれましたが、それは保健師だけではなく、医療関係職種はすべて生活習慣病予防の教育は受けていません。
岡部 それはそうですね。
久常 最近になって行政も生活習慣病の予防には、１に運動、２に食生活の改善、それから３に薬と言うようになってきました。ただ、私は１に運動というのは、少し誤ったなと思っています。
岡部 そうですね。私も１はやっぱり食事ではないかと思いますが。あまり運動はしなくても、結構健康に生きている高齢者もおられますから。
久常 習い性となって身についている食生活の習慣を壊したうえで、そこに新しい食事のあり方を入れ込んで、次の習慣を作るためには、保健師の仕事のあり方の方法論を変えていかないといけません。これは単に役割を明確にしたり、担当を決めたりするといったそんな簡単なものではありません。本腰を入れて新しい方法論として、生活習慣を変える支援のあり方を教育として始めるしかありません。
生活習慣病の予防は国民が素直に納得できるような非常に分かり易い形で、たとえば米国で始めているように「一日に５皿の野菜を食べよう」といったやり方が有効です。米国では野菜をたくさん食べるようになったら、がんの発症率が下がったという研究もなされています。
岡部 そうですね。保健師が生活習慣病予防に特化した専門職にならなければいけないというのは分かりますが、こういうふうに保健とか医療とか福祉とかがフォーカスすべき課題が同じ生活習慣ということであれば、それを医師、看護師、栄養士、介護師とか保健師がバラバラに手掛けるのではなくて、そういうケアをする、特に高齢者のケアをするという「ケア職」のようなものが必要になってくるのではないでしょうか。
久常 そうですね。じつは私は昭和43年に大学を卒業して、保健師になろうと思ったのですが、実習などを通じて底辺の生活者の実態を見ていると、大学を卒業しただけですぐに一人前の保健師が勤まる自信が持てませんでした。それで、当時は看護の大学院はなかったものですから、そのことに関係して学ぶことができる社会福祉の大学院に入りました。
その大学院の修士課程で専攻したのが「コミュニティ・オーガニゼーション」という学問でした。それは、まさにオーガニゼーション論ですから、住民の組織化とか専門職の組織化といった所与の目的を達成するのに最も効果的な組織化を研究したのです。組織が有効に機能しないと、看護や福祉の活動も効果的にできないのです。
岡部 地域に根ざしたそのような健康維持と予防の組織化が不可欠ということですね。
久常 そうです。そういうことを考えますと、福祉であろうが、看護であろうが、一つの地域の中で関係職種が有機的に組織化されて、解決すべき課題にどうぶつかっていくのかという組織化の核が重要です。この組織化の核になる自分の専門性と組織力の両方持つような職種を作らないといけない。それが、まさに保健師でないといといけないと思っています。
健康というものにフォーカスした予防を目的として、多くの専門職が一緒にやってくれないと効果性を発揮しないという視点に立って、お願いに回ったり、一緒にやろうと誘ったり、問題がいまこんなにありますということを提示したり、そういうことをする職種がまさに私は市町村の職員でもある保健師であると考えております。
岡部 まだまだお伺いしたいことがありますが、本日はこの辺で。ご健闘を期待しております。
（2005年12月発行、医療経済研究機構レター”Monthly IHEP”No.138 p2～8 所収）
