話し手： 全国病院事業管理者等協議会 会長
川崎市病院事業管理者
武 弘道 氏
聞き手： 医療経済研究機構 専務理事
岡部陽二
武弘道先生は九州大学医学部で小児科学をご専攻、病院勤務医として米国留学2回の後、昭和52年鹿児島市立病院小児科長、平成5年に同市病院事業管理者兼病院長となり、平成10年に優良経営病院として自治大臣表彰を受けられました。
平成13年には、その手腕を見込まれて埼玉県立4病院の経営を委任され、4年間で約70億円の収支改善を達成されました。昨年4月からは川崎市病院事業管理者として、川崎市立3病院で「救命救急センター開設」「土曜外来診療開始」「小児救急部門新設」など市民への医療サービスの一段の向上を図ると同時に、市の財政負担軽減を実現するという経営改革に邁進しておられます。
ご著書に「こうしたら病院はよくなった！－Hospital Reformation」（2005年、中央経済社刊）があります。今回は、その極意を武先生にお伺いしました。
〇 自治体病院における経営改善の秘訣
岡部 川崎市立2病院と今月開院された多摩病院の管理は昨年4月に独立した「病院局」のもとで地方公営企業法の全部適用の独立した事業として運営されることとなりました。その初代病院事業管理者をお引受けになった経緯などお聞かせ頂けますでしょうか。
武 埼玉は四つの専門性の高い病院でしたが、川崎は鹿児島とそっくりの総合病院です。川崎市の三病院は急性期と慢性期に分化しつつありますが、典型的な自治体病院といえます。
私は昭和58年から継続して、500床以上で救急をやり未熟児も扱っている主要な自治体病院50病院を拾ってランキングしています。その中で川崎市立病院は常に下の方にランクされていました。以前に講演して廻った時には「こういう病院にはもう希望はない」とか言っていたところに来ることになってしまいました。
岡部 埼玉県同様にやはり川崎市長が三顧の礼で頼みに来られたわけですか。
武 そうです。川崎市立病院は7年連続の赤字決算で、累積欠損がどんどん増え170億円に達しました。しかしながら今年の3月には8年ぶりの黒字決算にしたいと思っています。まだ、あと2カ月あるので、決定的なことは言えませんが。
岡部 ご着任後わずか１年足らずでどうしてそんなに顕著に効果が出るのでしょうか。
武 川崎市立病院の入院患者数、外来患者数は平成13年度をピークに減り続けていたのです。ところが、本年度は、毎日の日報でチェックしている入院患者数が10ヶ月の累計で前年実績を8,000人上回っています。8,000人多いと、単価4万円として3億2,000万円の増収です。外来も対前年比1万人増と大幅に増えていますので、年間ではかなりの改善が実現します。
岡部 この辺りは人口稠密な市街地で地の利もよいのにどうしてお客さんが今までは増えなかったのでしょうか。
武 地の利と言っても、南北に長い川崎市を東西にJRや4本の私鉄、幹線道路が横切っているので、よりよいサービスを求めて川崎市民は病院が密集している東京の新宿や品川辺りへ短時間で行けます。また、外来・入院患者比率を2以下に抑えるべしとか、他の施設からの紹介率を上げるべしといった指針に忠実であったのも一因です。私のデータ分析では、紹介率はだいたい40％ぐらいまでで止めておかないと、却って病院の経営は悪くなります。
岡部 川崎へ来られてから3つ大きな改革をされたとお伺いしています。川崎病院での救命救急センター開設と井田病院の土曜外来を開始、それに新設の多摩病院での365日・24時間対応の小児救急医療。いずれも、不採算ということで、公的病院も敬遠している分野です。それを全職員からの提案を採りあげてやられたというのは、にわかには信じ難い革命的な手法です。
武 いや、その通りです。もちろん、下からの提案があったものを私の構想でやるべきだと思って実行したものです。不採算であっても、自治体立病院というのはよその病院が担わない医療を地域住民のために担う義務があります。
岡部 先生の使命感は分かります。ただ、財政的な裏づけが補助金で来るのであれば結構なことですが、そうではない、逆に補助金をカットしなければならない状況下で、発想された点が驚きです。
武 いや、そうではないのです。京都のお茶屋さんを例にすると（行ったことはないのですが）、景気のよい時は別として、今みたいにお客が減ってきた時代には、一見の客は入れないとか贅沢を言っている状況にはないと思います。一見客は診ないと威張っておられた時代はよかったでしょうが、今はそういうことを言っていると潰れてしまいます。それと同じで、お客さんが遠方から来られるのに、外来は抑制するとか、紹介状がなければ診ないとか、そんなことを言っている時代ではありません。
岡部 そうしますと、救命センターとか土曜営業とか、小児救急とかいうのは、地域住民の患者さんへのサービスの象徴的なものであって、それによって全体の来客数が増える効果が大きいということですね。
武 はい。病院に対する信頼感を高めることがそもそもの出発点です。ですから、救急をきちんとやる病院には信頼感が持たれるし、病院の医師はそういう使命感でやるべきだと思います。
岡部 外来と入院患者数がそんなに増えても、従来のスタッフで対応できるのでしょうか。
武 そうですね。私が病院事業管理者をしていた鹿児島市立病院は市からの繰入金が１億6,000万円で、黒字も1億6,000万円出していましたから、実質的には収支トントンでした。一方、川崎では30億円繰り入れても赤字です。その差はどこから来るかと考えると、結局、自治体病院には会社で社長に相当する総合的に経営を看る指揮者がいなかったということに尽きます。
岡部 経営管理がなされていなかったので、労働生産性が低かったということでしょうか。
武 そうですね。来院客がこのペースで増えると年間10億円くらいの収支改善は見込めるということですね。埼玉での4年間の収支改善は繰入金を27億円減らした上で毎年の黒字は８億円、８億5,000万円、15億円、11億円でした。
〇 病院スタッフの意識改革と人事制度について
岡部 先生は地域が異なっても病院改革の要諦で共通していることは「職員が目を覚ませば経営はよくなるということである」とおっしゃっていますが、具体的にはどのような方法で職員の意識改革を行なわれたのでしょうか。
武 鹿児島市立病院では全国から研修医を約60人毎年集めました。卒後3年目、4年目ぐらいの医師が30人、年収は350万円しか出さなかったけれども、それでも集まってくる。それは、鹿児島市立病院に行けばいろいろな勉強ができるという評判が全国に伝わったからです。私は小児科で新生児医療にも携わっていましたが、五つ子2組を立派に育て上げた鹿児島に全国から集まってくるわけですね。しかも、よその病院の3分の１ぐらいの報酬で。今や日本は狭くなっているのです。
岡部 管理者不在であったということは分かるのですが、武先生のような素晴らしい管理者を揃えたとしても、まさに先生も言っておられるように、馬にむりやり水を飲ますわけにいかないわけですから、改善意欲を下から汲み上げなければなりませんね。その秘訣はどこにあるのですか。
武 それは、私が皆のところへ行って直々に話すしかありません。小児科の勤務医を生涯ずっとやってきた私の背景が分かってもらえれば、心も通じます。鹿児島市立病院に私が赴任した時、小児科のポジションは2人でした。私ともう１人。2人が交代で急患を毎晩診ていたわけです。そのうち3人になったけど、市内の急患が来たらみんな診ないといけない。それでも、「当直は置かない」と院長は言うのです。当直はなくて、患者が来たら出てきてくれというのです。というのは、3人しか医者がいなくて、365日当直させるわけにいかない。でも、患者が来るから、当直より悪い条件で働いたわけですね。
まあ、そういう非常に苛酷な病院の医者生活を長くやりましたから、つまり、みんなが逃げ出す小児科の勤務医というのを意地で頑張ってやった人間だから、それはそれで病院の者は分かってくれるのですよね。
岡部 経験の重みで聞いてもらえるわけですね。
武 ピーター・ドラッカーだと思うけど、「病院を経営できる人は、いかなる企業でも経営できる」って言った言葉が印象的です。
岡部 もう一つ、先生の改革の素晴らしいところは、人員削減などのいわゆるリストラを行なうことなく、患者数を増やし、効率を上げることによって大幅な収支改善を実現されたプラス思考にありますが、そのような発想の原点を知りたいものです。
武 給料や経費をカットしていくと、医師も看護師もどんどんやる気をなくして、ますます働かなくなります。病院というところはですね、人手を削るとみんながやる気をなくすのです。一方、お客さんにとっても食べ物屋と同じですよね。すこしお金をかけて味のいい料理を出すところには行列ができます。
岡部 病院も一般のサービス業とその点では異なることはないわけですね。
武 全然変わらないですね。例えば、埼玉県立4病院では朝15分早く診察を開始するようにしたら患者数は14.6%増えました。病院は朝が勝負です。みな夜中苦しんでいますから、朝早く診てもらえるところに集まって来ます。
岡部 埼玉県では4年間で70億円の収支改善を達成されましたが、病院改革成功の主因は全病院で看護師の副院長を誕生させたことにあると、ご貴著「こうしたら病院はよくなった！」のなかで述べておられます。この川崎市でも、やはり副院長に看護師を登用されたのでしょうか。
武 はい。既存の2病院に看護師副院長が存在します。一昨年の1月頃、川崎市の幹部の方々にそうするようアドバイスしました。その効果はどんどん上がっています。これまでの病院では、これだけの病床は外科のもの、これだけは整形外科のものと分けてあるわけです。そうすると、外科学会が福岡であるとなると、7人のうち２人ぐらい残して、５人は1週間福岡へ行きます。その間は、大きな手術はやめて外科の入院がストップするので、そこが空いているわけです。
しかし、看護師のトップが看護部長であれば、外科部長と同格なのですね。ところが副院長にすると、部長より上になるので、その副院長が「ここは今週空いているから、こっちを使いなさい」という命令ができるわけです。地位を上げることによって、病院の中でそういう指揮命令系統が有効に働くようになりました。
〇 病院事業管理者制度の普及
岡部 病床のコントロール、それから医師や看護師のコントロールなどの判断や決定をする責任者が必要なことは分かりますが、そもそもそういう組織・権限システムがまずありきという考え方がわが国の公的病院経営にはなかったのがおかしいですね。
武 それがまさに私がなぜこういう難儀な仕事をしているかという理由です。わが国の医療界を変えようという志が私にはあるわけです。その一つは医師の学閥をなくそうということ、もう一つは根強く残っている看護師蔑視をなくすこと、それから、公立病院の経営に責任を持つ人がいません。だから、病院事業管理者制度を広めることです。
岡部 病院事業管理者制度は相当広がってきましたが、全国に約1,000ある自治体病院のうちの、どれぐらいをカバーするようになりましたでしょうか。
武 この制度を広げるために北は札幌から南は沖縄まで全国を行脚して知事や市長や議会と話をし、講演をしてきました。その結果、札幌市、函館市、岡谷市、川口市、滋賀県、大分県、宮崎県、鹿児島県、沖縄県が本年4月1日より発足することになり、全自治体病院の4分の1ぐらいになりますね。
岡部 制度として100％義務付けるようなことはできないのでしょうか。
武 それは地方自治ですからできないのです。もう一つ大事なことは自治体病院の整理統廃合ですね。現在の病院の大多数は、昭和25年から35年の間に設立されたもので、高速道路が普及した現在の状況にマッチしていません。今は人口が半減した町村にも自治体病院があるわけですから、まずこれを統合することです。
岡部 国土の広さが24倍もある米国にわが国の半分も病院がないわけですからね。
武 そうです。北海道庁に招かれた時に、北海道と比べるのに米国の州はどこがよかろうかと探したら、周りが湖に囲まれていて孤立しているミシガン州が見つかりました。ところが、北海道には同一人口当たりでミシガン州の3倍の数の病院があるのです。だから、北海道の病院ももっと整理統合してよいはずと申し上げてきました。福岡市では、市長が私の話を一時間聴いて、目下造成が進んでいるアイランドシティという所に福岡市立病院と福岡子ども病院を一緒にした新病院が平成23年には出来上がる予定です。
〇 自治体病院のＩＴ化について
岡部 民間の大病院ではIT化による徹底したペーパーレスの実現で効率向上を図っていますが、IT化についての先生のお考えをお聞かせください。
武 レセプトとオーダリング・システムの完全電算化はやっていますが、電子カルテについては、コストばかり掛り、医師や看護師の生産性を落とす弊害の方が現状では大きいものと思っています。また、システムの方式も共通化がなされないまま、富士通とかNECとかメーカーごとに異なっていて、どこに落ち着くのか分かりません。
財政的に余裕のあるところはおやりになったらよいですが、赤字の自治体病院は最後にやるのがベストです。銀行のコンピュータ化でもはじめに手をつけた銀行ほど沢山の失敗をし、最後に手をつけた某地方銀行が一番賢かったものと聞いています。
岡部 そうはおっしゃっても、ＩＴ化で一般の仕事ではかなり生産性向上の効果を上げているのも事実ですが。
武 そこが医療の難しいところです。私は米国の事情もよく知っていますが、米国の医師が自分自身でカルテを書くことは原則としてありません。ボイスレコーダーに吹き込むだけです。そのテープを起こして専門の事務職がきれいにタイプ・アウトして持ってきたものをチェックして、サインするだけです。私が最初に米国に行った40年前からそうしていました。
岡部 米国では看護師も地位が高くなると、ボイスレコーダーを使ってやっていますね。
武 電子カルテをきちんと打つ役割の人が別にいるので、米国の医師は患者さんに熱中できます。診察をしながら、「肝臓が３cm腫れている」とかしゃべればよいだけです。それも昔は秘書がタイプに打ち込んでいたのですが、今はそのままインドに送るのです。
すると、夜のうちにインドでは安い労賃で吹き込んだ記録を起こして、翌朝には返ってきます。そういう安いインドの労賃でやれる仕事をわが国では医師たちがやっているわけです。医療の腕はフルには発揮されないで、パソコンに向かってタイピストの役割をしているわけです。
岡部 それはもったいないですね。
武 本当にもったいない話です。要は、医師がコンピュータに使われているわけです。さらに、今は看護師、ことに高度な医療を提供している病院ほど看護師がどんどん辞めていく現象が起こっています。
「3つのテロが看護師を襲っている」という記事が看護雑誌に載っていましたが、それは、1番が電子カルテ、2番が監視装置とか何とかの高度医療、それから3番目が医療事故だそうです。そういう労働加重の高度な電子カルテの病院は避けて、より楽なところで働きたいという流れです。
岡部 ほぼ同一規模の病院の職員構成を日米で比較しますと、わが国の病院は医師も看護師も米国の半分程度と少ないですが、最も大きな差は事務職員で、これは米国の1/7しかいません。その過半はカルテなどの診療情報の整備をしたりチェックをしたりする仕事と医師のセクレタリー機能を果たしているスタッフです。わが国の企業社会でも、外国ではセクレタリーや庶務職がやっている仕事を役員や部長などの幹部がやっている非効率が目につきますが、病院の世界はもっとひどいようですね。
武 そうです。その米国でも電子カルテに対する医師の反発は依然として根強く残っています。ある病院では医師のストライキにまで発展しています。
〇 自治体病院の今後の経営課題について
岡部 ところで、先生のやり方で改革を進められたら、自治体病院といえども、いまの診療報酬体系の下でほぼ黒字化すると考えてよいのでしょうか。
武 いや、それはどうか分かりません。やはり、小児医療は別です。いまの保険点数ではどうしてもペイしません。また、小児救急で一晩働いた小児科医が翌日も継続して午後5時まで勤務を続けるという労基法違反の勤務体制が全国どこでも当然のごとく行なわれています。これでは、病院勤務医は絶望して辞めていくのみです。
岡部 今年の診療報酬改定でも、小児科の診療報酬はかなりアップされますが、その程度では不十分でしょうか。
武 そうです。現行の診療報酬の1.5倍から2倍程度に引上げないと満足な小児科医療は出来ません。最近も『日本の論点』という文芸春秋刊の本に私の主張を書きましたが、病院小児科減少の原因は、決して少子化の影響などではなく、長年にわたって低く抑えられてきた小児科診療報酬の不合理性と、その結果として病院勤務小児科医になり手がいなくなったことにあります。
現在、日本の病院では全病床数の67%を民間病院が持っていますが、小児科病床についてみると、民間は僅か9.2%しか担っていません。この事実は病院小児科を持つことが如何に不採算であるかを如実に物語っています。
岡部 どうしてそんなに低く抑えられてきたのでしょうか。
武 小児科勤務医の発言力が低かったからです。小児科には優しくて人がよいのが入って来ますからね。発言力は弱いのです。それで、もう5年ほど前のことですが、私は全国100ぐらいの病院に手紙を送って、「全国小児科勤務医の会」というのを組織しました。
岡部 その成果はかなり出てきているのではありませんか。
武 いやいや、まだまだです。仙台で総会を開いて、厚労省宛の陳情書をみんなで作って、代表５人で厚生労働大臣に陳情に行き、厚労省の記者クラブでも訴えましたが、読売も、朝日も、大新聞はそのことをどこも取り上げなかったのです。中日新聞とか河北新報とか地方の新聞は取り上げてくれましたが。大新聞は官庁情報だけに依存して、このように真にわが国の医療を憂える現場の声は記事にしない傾向にあります。
岡部 小児科の課題はよく分かりましたが、医療の質と経営の質の向上を両立させていくために必要な自治体病院にとっての最重要課題は何でしょうか。
武 私が埼玉に行った時には、「経営改善請負人」とか「埼玉のゴーン」とか言われましたが、実のところ私はそういうタイプの人間ではありません。歪んでいる日本の医療を直そうという志を持って、患者さんからも喜ばれ、医療従事者も働き甲斐を実感できる病院を埼玉で作ろうと考えて実行したまでのことです。この理念を地道に実践していくことが課題です。
岡部 そのお気持ちはよく分かりますね。先生のご講演の後で司会者が「医療ではエビデンス・ベースド・メディシンといいますが、病院経営にはエビデンスではなく、先生のようなジョビデンスが必要」と言われたそうですね。「情」と「エビデンス」を掛け合わせたものですが、本日のお話からも「病院の各職の感情も考慮に入れた経営をしたからよくなった」という「情の経営」がよく分かりました。要するに、みんなのやる気を引っ張り出すことがポイントですね。
武 そうです。要は、役所や学者の言うとおりにしても、病院経営はよくならないということです。カルロス・ゴーンがわが国で成功したのは、彼が現場を知り尽くしたたたき上げの経営者であったからです。病院経営は理論ではなく、実践ですから、現場主義を徹底するしかありません。実践して、数値として表せるような結果が出なければダメなのです。
岡部 その意気で、ますますのご健闘をお祈りします。
（2006年3月発行、医療経済研究機構レター”Monthly IHEP”No.140 p1～7 所収）
